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Pre-Employment: Physical Exam

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Job Title:


Department:

    OCCUPATIONAL HISTORY (ANTECEDENTES LABORALES)








   Have you had exposure to​: (Ha estrado usted expuesto a):



MEDICATIONS (MEDICAMENTOS)




   Past medical history: (Historia medica pasada)

Do you have:

Do you have any impairments or problems that would interfere with your ability to:
(impedimento que interfiera con su habilidad para):

   REVIEW OF SYSTEMS (Chequiando su Sistema)

(Las respuestas anteriores son verdaderas y correctas al alcance de mi conocimiento y creencia. Entiendo que la falsificación podrá resultar en despido de miempleo. Esto también autoriza la liberación de información médica, con respecto a mi condición en el pasado o presente pertinente a miempleo, por los médicos y personal que administran este examen.)



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